早期复极综合征

早期复极综合征又称“提早复极综合征”,是心电复极异常的一种,为生理性心电图变异,多数情况下早期复极综合征为良性临床过程,但由于其心电图改变的机制与病理性Brugadar综合征、特发性心室颤动及急性心肌缺血有相似之处,故对其良性的一面有新的认识。同时其临床表现呈非特异性改变,极易误诊为其他器质心脏疾病,故其鉴别诊断至关重要。

近些年,随着心电图的广泛应用ERS的检出率不断提高,认为可能与迷走神经张力增强有关,这种改变应属于正常变异。

发生机制迄今尚未阐明,可能与下列因素有关:

1.心肌

心电复极的变异有人认为ERS系因部分心肌在整个心室除极尚未结束,提早复极的结果,多见于前壁心外膜下心肌故ST段移位以V2~V4为显著因而称之为早期复极综合征。

2.交感神经兴奋性

与自主神经功能紊乱有关。ERS多见于健康青壮年运动员,绝大多数有心动过缓,睡眠时ST段升高更为明显。但用阿托品并不能使ERS的特征性心电图消失而运动或体力应激时随心率增快ST段可降至正常甚至全部ERS的特征消失,故与交感神经兴奋性升高,迷走神经的影响减弱有关。

3.先天性因素

国内有报道一家兄弟7人均有家族性早期复极综合征故,不排除ERS有先天性因素和遗传因素有关。

ERS是一种良性的先天性心脏传导或电生理异常,并非器质性心脏病征象,多数无任何症状。部分患者有自主神经功能紊乱,迷走神经占优势的表现常感头晕、心悸易疲劳、心前区不适,刺痛或挤压痛有时可放射至左肩、臂。心前区痛与体力应激无关,服硝酸甘油类不能缓解。ERS患者长期随访X线胸片、冠脉造影及超声心动图和各种实验室检查均未发现明显异常。

1.J点抬高

J波明显,QRS波群终点与ST段连接处的J点抬高,可见明显的J波。J波在V2-5或II、III、AVF导联上最为明显。有时V1、V2导联出现J波,使QRS波群呈rSr型,而类似右束支阻滞的改变,但V4-V6导联S波振幅明显降低或消失。

2.ST段斜型抬高

(1)出现导联通常在V2-V5导联和II、III、AVF导联明显。V3、V4多见,其次分别为I导联、V2和V5。aVR导联不抬高。胸前导联ST段抬高可单独出现,而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高。

(2)形态及幅度ST段呈凹面向上及弓背向下抬高。从J点处抬高0.10~0.60mV,最高可达1.0mV以上。V3导联抬高最明显,但V6导联很少超过0.2mV,肢体导联很少超过0.2mV。

(3)ST段抬高不伴有对应导联ST段压低。

(4)演变情况ST段抬高可以持续数年,每次检查抬高的程度可以变化较大。随年龄的增大,ST段抬高的程度可以逐渐下降。

3.T波高耸

在ST段抬高的导联上可以出现T波的高耸,两支不对称,上升支缓慢,下降支陡直回到基线

4.胸前导联

R波增高,S波变浅或消失。

5.基本节律

多为窦性心动过缓,也可以为窦律,少数为房颤或房扑。

6.心电图改变

(1)早期复极综合征图形可以持续存在,但运动、过度换气及心率加快时,ST段可以暂时回到基线。

(2)合并冠心病时,在心绞痛发作时,抬高的ST段可以暂时回到基线,在症状缓解后恢复原状。变异性心绞早期复极综合征痛发作时,抬高的ST段可以进一步抬高,T波也更加高耸。

主要靠心电图诊断。心电图检查ERS特征:

1.R波降支与ST段连接部出现J点或J波若J波明显

尤其在V1~V2导联可显现r图形类似不完全性右束支传导阻滞。

2.ST段呈水平型或下斜型升高0.1~0.6mV

升高的ST段弓背向下。

3.ST段抬高的导联

T波呈对称性增高ST段与T波升支融合。

4.胸前导联R波升高S波变小或消失

上述改变多见于V3~V5导联,可持续多年但也可反复改变。

5.T波可出现倒置

常在ST段升高的V3~V5导联。其特点:倒置T波两支不对称,有周期性变化有时变浅或直立,口服氯化钾或普萘洛尔后方可变为正性T波但ERS的特征ST段并无改变。

6.其他心电图改变

P-R(Q)间期缩短小于0.12s;ST段抬高的导联及Ⅱ、ⅢaVF导联可见双峰型P波属房内传导阻滞表现;可伴有室上性心律失常和心房颤动。

ERS的心电图表现,当伴明显胸痛、心悸等症状时鉴别诊断较为困难。

ERS的心电图诊断标准:早期复极综合征依据两个以上的导联心电图出现下列改变:

1.QRS综合波J点处ST段抬高0.5mV以上。

2.ST段呈凹面向上抬高部位多见于V3~V5,肢导联亦可抬高,但aVR导联无抬高

3.ST段抬高可持续多年,随年龄增加抬高幅度有下降趋势。

4.R波降支有明显切迹或模糊,类似右束支传导阻滞图形。

5.T波高耸或倒置。

采用二级梯、踏车或活动平板试验是诊断ERS较为简单实用的方法,随心率增快,ST段全部或部分回到等电线J波减小或消失,T波高耸回复正常或倒置变为直立,结合临床症状消失可诊断为ERS。

1.变异型心绞痛

ERS心电图表现为ST段抬高,如伴胸痛,易误诊为变异型心绞痛。但变异型心绞痛呈一过性ST段凸面向上抬高,ST段抬高随胸痛发作而出现,缓解而消失,发作时心率较快,常伴有室性心律失常,运动试验ST段改变不明显,或可诱发ST段抬高。

2.急性心肌梗死

超急性期当ERS出现胸痛ST段抬高,伴T波高耸,应排除急性心肌梗死超急性期。心肌梗死有明显胸痛,ST段抬高幅度大且有典型ST-T演变过程,出现病理性Q波和血清酶学曲线改变,鉴别多无困难。

3.急性心包炎

急性心包炎时产生弥漫性损伤电流,ST段抬高导联比较广泛,多见于Ⅰ、ⅡaVF、和V2~V6导联,与ERS相似,但急性心包炎ST段抬高数天或1周左右可恢复正常,ST段回复等电线可出现T波倒置常伴有心率增快和低电压,听诊可闻心包摩擦音与ERS不同。

4.Brugada综合征、特发性室颤

Brugada综合征,V1-V2导联可见类右束支阻滞样心电图表现,J波抬高也多见于V1-V2导联,表现为特征性下斜性抬高或马鞍样抬高。特发性室颤患者J波抬高多见于下壁导联,有晕厥或室速、室颤病史,部分患者有家族史。

早期复极综合征是良性心电图变异,一般不需特殊治疗。若合并神经循环异常,可给予对症处理,胸痛可给予止痛剂,严重时可给予硝酸甘油制剂,若出现心律失常可给予抗心律失常药物治疗。

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